此前可能导致病院不敢收“复杂病东谈主”的医保支付神志迎来进一步优化。7月23日，国度医保局下发按病组(DRG)和病种分值(DIP)付费2.0版的分组决议。

　　DRG，即按临床进程相似、资源消耗临近的原则将病例分入多少会诊相关组，不同组别对应不同支付程序。DIP，即期骗大数据将疾病按“疾病会诊+调治神志”组相助为付费单元，医保部门详情每个病种的付费程序，付费给病院。淌若患者本体调治用度异常医保支付程序，意味着调治该患者会损失，反之盈余。这两种神志旨在艰涩过度医疗，提高医保基金的使用恶果。

　　夙昔三年，DRG/DIP支付神志改良，已在寰宇超九成的统筹地区开展。上海市卫生和健康发展究诘中心主任金春林向《中国新闻周刊》示意，跟着医疗水平的跳动和新药的胁制出现，医保支付神志也应同步改进，2.0版块决议的发布是势在必行。

4月26日，安徽省阜阳市一市民在中铁阜阳病院医保入院窗口办理医保结算手续。图/中新

　　分组更优化

　　2019年启动，国度医保局启动以DRG/DIP为主的支付神志改良试点。2022年起，在归来试点教化的基础上，国度医保局启动了2022年—2024年支付神志改良三年行动权略。据国度医保局数据，鸿沟客岁年底，寰宇190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，26个省份已兑现省域内整个统筹地区全遮掩。

　　不外，由于DRG分组较粗、支付程序制定不精确等问题，部分病组可能遥远处于损失现象，这不仅加剧了医疗机构的经济劳动，还可能导致病院出现“筛选”病东谈主、羁系新疗法等负面举止。

　　国度医保局医药经管司司长黄心宇在7月23日的新闻发布会上示意，当今各地普遍使用的是DRG 1.1版分组决议和DIP 1.0版病种库。跟着改良激动，一些医疗机构、医务东谈主员反应，现行分组中有少数组别不适合临床发展，一些方位医保部门也提出国度层面实时调整分组决议。

　　2.0版块的DRG分组决议，包括26个主要会诊大类、409个中枢疾病会诊相关组和634个细分组。相较1.1版块，新版决议中，主要会诊大类不变，中枢组和细分组分歧增多33组、6组。

　　北京市医保局副局长白玉杰在发布会上示意，DRG 2.0版块重心对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤等13个学科，以及连捏术、复捏术问题进行了优化完善。比如，血液学科将之前版块的异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组。白玉杰示意，这些调举座现出调治本事、疾病严重进程等方面的相反。

　　依照DRG支付神志，主要会诊、主要手术及操作、其他会诊等要素齐会影响患者的入组终局。主要会诊，即主要导致患者入院的疾病，亦然医保付费的主要依据。白玉杰示意，DRG 2.0版块还增多不入组王法，初次编制不手脚DRG入组条目的主要会诊和主要手术列表，提高分组科学性。比如“Z33附带妊娠现象”，用于妊妇非产科就诊时，附加评释其处于妊娠期，不可入组。

　　同济大学附庸第一妇婴保健院教授段涛告诉《中国新闻周刊》，当妊妇到非产科就诊时，一般疾病的调治比普遍东谈主更复杂，医疗花费也会更高。之前的DRG分组版块，一般径直将妊妇分到妊娠组，并未进一步细分妊娠相关疾病的妊妇和其他疾病的妊妇。新版块将这两类情况分开是正确的，下一步，对不入DRG分组的非产科就诊妊妇，各地怎样规定对其调治的支付程序，值得兴趣。

　　与DRG的调整比较，DIP分组的调整更大。DIP2.0版病种库包含中枢病种9520组，与1.0版比较，减少了2033组，围聚度进步;调整3471组，其中因相关手术操作进行调整558组;全齐沟通的病种有6000余组。誉方医管首创东谈主秦永方告诉《中国新闻周刊》，DIP2.0版与1.0版比较，减少了18%的病组，为改日DRG与DIP的会通奠定了基础。

　　DIP分组有两方面变化：一是罗致“主要会诊+主要手术操作+相关手术操作”分组，入组逻辑愈加明确，病种组合更了了;二是依据资源消耗对相关手术操作进行彩选。DIP分组方面，在会诊+手术操作立时组合的基础上，加入了资源消耗的判断，对出现一个以上相关手术操作的，淌若相关操作资源消耗达到该病例原用度10%以上，则单独成组。

　　DRG/DIP分组调整并非一蹴而就，改日还需要进行动态调整。国度医保局提到，发达国度普遍在1—2年就会更新一次DRG分组版块。国内方位医保部门、医疗机构反馈优化分组的需求主要围聚在重症科、血液科等少数DRG支付程序与临床本体差距较大的组别。2023年，国度医保局的摸底走访发现，大多量DRG、DIP改良地区提出更新分组版块的频率分歧为2年/次、1年/次。

　　国度医保局指出，原则上，本年新开展DRG/DIP付费的统筹地区径直使用2.0版分组，已开展的统筹地区应在本年12月31日前完成新版块的切换准备，确保2025年起各统筹地区协调使用分组版块。

　　用好特例单议机制

　　临床上遭受复杂危重症病例，或需要用崇高的新药、新本事的病例，在DRG/DIP支付神志下，病院可能要靠近损失。刘春是武汉市一家抽象类三甲病院重症医学科大夫，他所在病院使用的是DRG支付神志。他告诉《中国新闻周刊》，在DRG花样下，其所在病院重症科的病例基本是损失的。

　　2023年，中国药科大学医药市集准入计谋究诘中心副主任李伟发表在《中国医疗保障》的一项究诘指出，DRG付费下，医疗机构血液科、肿瘤科、康复科、重症医学科等科室的相关病组普遍处于遥远损失现象。以血液系统疾病为例，某市血液病专业病院扩充DRG后，2016—2019年时间举座继续处于损失现象，损失额由2016年的2941.12万元增至2019年的5794.73万元，年均增长25%。

　　特例单议是DRG/DIP支付中的一个兜底机制，适用于显赫高于病种平均用度的高倍率病例。DRG/DIP2.0版块决议中提到，要用好特例单议机制。

　　事实上，DRG/DIP支付神志改良之初，国度医保局就研讨了这点。2019年10月，国度医保局发文称，入院总用度高于DRG支付程序规定倍数的病例，按技俩付费神志结算。一般规定三级病院异常3倍，二级病院异常2倍的病例，被称为高倍率病例。依照国度医保局的规定，用度超高结算东谈主次不得超出当期本院出院东谈主次5%。此外，关于特殊恳求按技俩付费患者，患者数不得异常总出院东谈主次的3%。

　　DRG/DIP2.0版块决议进一步指出，对因入院时辰长、医疗用度高、新药耗新本事使用、复杂危重症或多学科连合诊疗等不得当用DRG/DIP程序支付的病例，医疗机构可自主请教特例单议，数目原则上相通常DRG出院总病例的5%，或DIP出院总病例的5‰。黄心宇示意，这一数目应该或者高慢医疗机构的本体需求，同期要求方位医保部门按期组织临床大众进行审核评议，按期对审核情况进行公告。

　　秦永方示意，新的分组决议十分强调用好特例单议机制，这有助于化解病院接诊危险重症的费心，不错灵验提高医保赔偿率。

　　不外，金春林对《中国新闻周刊》示意，关于骨科、血液科等科室而言，新本事和新药更新换代的速率很快，前述5%和5‰的比例，可能无法全齐遮掩这些科室用度高的患者。况且，不同的医疗机构情况存在相反，有的病院可能急救和重症病东谈主较多，对这类病院来说，5%和5‰的比例可能是不够的。

　　新版分组决议称，统筹地区要对各医疗机构恳求特例单议的数目、审核通过的数目等进行公告并变成机制，2025年7月对当年上半年情况公告，以后每半年一次。此外，要探索以外机制，对得当条目的新药耗、新本事在应用初期按技俩付费，或以权重(点数)加成等神志给以相沿，后期积聚富够数据后再纳入DRG/DIP付费。

　　完善预支金轨制

　　DRG/DIP 2.0版分内组决议还提到，医疗机构不得将DRG/DIP支付程序手脚名额，对医务东谈主员进行捕快或与绩效分拨宗旨挂钩。刘春所在病院，DRG和大夫绩效径直挂钩。据他了解，许多病院齐存在这种情况。“公立病院基本也要自诩盈亏，淌若不挂钩，病院很难规划下去。”他说。

　　金春林示意，病院要联想一套对应的绩效捕快轨制，提高医疗恶果，量入为用运营用度。“病院的绩效联想和经管，既要充分逶迤医务东谈主员积极性，又要符筹划谋要求，环节是要靠价值医疗驱动。”秦永方示意，价值医疗代表了优质的医疗服务、老本把控智力，以及患者惬意度。

　　为了缓解医疗机构的资金压力，新版分组决议中提到，饱读吹有条目的地区对医疗机构进行预支，即各地医保部门可阐明基金结余情况，向定点医疗机构预支1个月操纵的预支金。定点医疗机构自发向统筹地区恳求预支金。

　　值得细心的是，新版决议指出，基金预支要向与医保有遥远相助、经管范例、信用雅致以及在医保计谋落地等方面推崇较好的机构歪斜，并明确对象、条目、程序、要津、结筹划帐神志等，保证医保基金安全。预支金拨付情况应于每年年底向社会公布，接受监督。

　　政府类智库健康中国究诘中热枕事梁嘉琳告诉《中国新闻周刊》，这是新版决议中贫窭的一项轨制立异。把预支制和医保对定点医疗机构的绩效捕快挂钩，有助于进步医疗机构在各项医保计谋中的纳降性。

　　DRG支付神志下，每个疾病组对应不同权重，医保按照疾病的调治老本(基础费率)与权重值的乘积付费。具体到各地医保支付中，还会在此基础上，乘以各地医疗机构总共，该总共取决于医疗机构的等第高下。秦永方示意，这种付费轨制，更容易导致医保资金流向三级病院，因为三级病院的医疗机构总共更高。

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刺眼的白色灯光下，一双纤长骨感的手小心翼翼的捧着一只面具。那面具在灯光的照射下，渡上了一层银色的流光，神秘而古老。

　　陕西省商洛市山阳县卫生健康局原副局长徐毓才告诉《中国新闻周刊》，据他了解，DIP付费神志下，本年5月前，山阳县下层医疗机构使用医保基金的比例不及3%，县域内举座医保基金的使用比例也很低，这评释医保基金更多流向大型三甲病院，下层医疗机构的活命愈发贫苦。“要优化这一问题，环节要兑现医保、医疗、医药的协同，但本质中，这种协同难度很大。”秦永方说。

　　DRG付费改良背后，波及政府、病院、大夫、患者以及医保机构等多方博弈。梁嘉琳示意，DRG/DIP在限定用度、范例医疗进程中，会触碰到一些病院科室、医务东谈主员的利益，为此，DRG/DIP王法要胁制“打补丁”。在他看来，DRG/DIP计谋的安祥落地，有赖于整治医保款拖欠问题、预支医保基金等步履。

　　金春林示意，怎样将价值医疗进行到底，兑现按疗效付费，值得念念考。他觉得，现存绩效捕快、国考齐要以价值医疗为导向。比如，评价重症医学科的实力，不可只看抢救东谈主数，还要看抢救得胜率、临床调治质料、三年活命率和五年活命率等多项宗旨。

　　梁嘉琳示意，仅靠医保支付神志改良，治理不了医保改良的一起问题。秦永方觉得，医保付费神志改良是撬动公立病院改良的贫窭引擎，莫得引擎，病院没能源改良。“但同期，医疗服务价钱改良和薪酬改良应同步跟上。”他说。

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